Διατροφικές διαταραχές: Ψυχογενής ανορεξία και βουλιμία

Οι διατροφικές διαταραχές αποτελούν ένα σύνολο συμπτωμάτων και μια ιδιαίτερα σοβαρή ασθένεια που προσβάλλει τα τελευταία χρόνια όλο και μεγαλύτερο ποσοστό ατόμων και κυρίως κοριτσιών και γυναικών στον δυτικό κόσμο. Πρόκειται για ένα ζήτημα στο οποίο εμπλέκονται πολλοί και διαφορετικοί παράγοντες, τόσο κοινωνικοί όσο και ψυχολογικοί.

Οι διατροφικές διαταραχές, με δύο βασικές κατηγορίες, την ψυχογενή ανορεξία και την ψυχογενή βουλιμία, χαρακτηρίζονται από βαριές διαταραχές του ατόμου ως προς την εικόνα του σώματός του. Πρόκειται για διαταραχές που εμπίπτουν στο πλαίσιο των ψυχιατρικών διαταραχών, ενώ οι επιπτώσεις που έχουν στη σωματική και ψυχική υγεία του ατόμου είναι φανερές, αν και το ίδιο το άτομο τις περισσότερες φορές δεν παραδέχεται ή ακόμη δεν βλέπει καν ότι νοσεί. Η ολοκληρωτική ενασχόληση με την τροφή και τους τρόπους που θα την αποβάλλει είναι στο επίκεντρο του ενδιαφέροντός του.

Οι διατροφικές διαταραχές, με βάση το DSM-IV (1996), διακρίνονται σε τρεις βασικές κατηγορίες. Πρόκειται για την ψυχογενή ανορεξία, την ψυχογενή βουλιμία και τη διαταραχή στην πρόσληψη τροφής μη προσδιοριζόμενη αλλιώς.

Σύμφωνα με τους Kaplan, Sadock και Grebb (2000, σ. 1001), «η ψυχογενής ανορεξία χαρακτηρίζεται από βαριά διαταραχή της εικόνας που σχηματίζει ο ασθενής για το σώμα του και από αδιάκοπη αναζήτηση της ισχνότητας, μέχρι σημείου λιμοκτονίας». Πρόκειται για μία διαταραχή που εμφανίζεται κυρίως στο γυναικείο φύλο και ιδιαίτερα στην εφηβική περίοδο. 

Οι ίδιοι συγγραφείς υποστήριξαν ότι «η ψυχογενής βουλιμία, η οποία είναι συχνότερη από την ψυχογενή ανορεξία, χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια πρόσληψης μεγάλων ποσοτήτων τροφής, τα οποία συνοδεύονται από την αίσθηση έλλειψης ελέγχου» (σ.σ. 1009- 1010). Τα επεισόδια υπερφαγίας σταματούν με κοινωνική διατάραξη ή σωματική δυσφορία, ενώ συνοδεύονται από αισθήματα ενοχής, συμπτώματα κατάθλιψης και αυτό- αποστροφή.

Ωστόσο, θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι τα συμπτώματα της βουλιμίας, εκτός από το να αποτελούν μια ξεχωριστή νόσο, την ψυχογενή βουλιμία, μπορεί να αποτελούν μία παράμετρο της ψυχογενούς ανορεξίας. Κοινό χαρακτηριστικό των ατόμων που παρουσιάζουν είτε ψυχογενή ανορεξία είτε ψυχογενή βουλιμία είναι η υπερβολική ενασχόληση με την τροφή τους, το βάρος τους και το σχήμα- εικόνα του σώματός τους.

Όσον αφορά την ψυχογενή ανορεξία, σύμφωνα με το DMS- IV (1996), διακρίνονται δύο τύποι ασθενών. Πρόκειται για τον περιορισμένο τύπο, ο οποίος κατά τη διάρκεια των επεισοδίων της ανορεξίας, δεν εκδηλώνει τακτικά επεισόδια υπερφαγίας ή συμπεριφορά κάθαρσης (εμέτους ή χρήση καθαρτικών) και τον καθαρτικό τύπο, με βασικό χαρακτηριστικό τα επεισόδια υπερφαγίας. Συγκεκριμένα, όσον αφορά το δεύτερο τύπο το άτομο παρουσιάζει τακτικά επεισόδια υπερφαγίας ή καταφεύγει τακτικά σε συμπεριφορά κάθαρσης.

Επίσης, με βάση την κατηγοριοποίηση του DSM- IV (1996), και στην ψυχογενή βουλιμία διακρίνονται δύο τύποι. Πρόκειται για τον καθαρτικό τύπο, ο οποίος κατά τη διάρκεια των επεισοδίων βουλιμίας καταφεύγει σε αυτοπροκαλούμενους εμέτους ή σε χρήση καθαρτικών και για τον μη καθαρτικό τύπο, ο οποίος χρησιμοποιεί άλλες αντισταθμιστικές συμπεριφορές, όπως νηστεία ή συχνή και υπερβολική σωματική άσκηση.

Η τρίτη κατηγορία διατροφικών διαταραχών, που είναι η διαταραχή στην πρόσληψη τροφής μη προσδιοριζόμενη αλλιώς, περιλαμβάνει διαταραχές της πρόσληψης τροφής, που δεν πληρούν τα κριτήρια ούτε της ψυχογενούς ανορεξίας ούτε της ψυχογενούς βουλιμίας. Συνήθως, οι γυναίκες έχουν κανονικά έμμηνο ρήση, ενώ μπορεί να πληρούνται τα κριτήρια της ψυχογενούς ανορεξίας το άτομο έχει φυσιολογικό βάρος, ή μπορεί να πληρούνται τα κριτήρια της ψυχογενούς βουλιμίας με συχνότητα όμως μικρότερη από αυτή που καθορίζεται από το DSM- IV (1996).

                                    

Κλινική εικόνα- Συμπτωματολογία

Ψυχογενής ανορεξία

Τα κριτήρια που καθορίζονται με βάση το DSM- IV (1996, σ. 251) για τον καθορισμό της ψυχογενούς ανορεξίας είναι τέσσερα και αναλυτικά είναι τα εξής:

Ø  «Άρνηση του ατόμου να διατηρήσει το βάρος του σώματος στο επίπεδο, ή πάνω από το επίπεδο, του ελάχιστα φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του.

Ø  Έντονος φόβος του ατόμου ότι θα αυξηθεί το βάρος του ή ότι θα γίνει παχύ, ακόμη και όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό.

Ø  Διαταραχή του τρόπου με τον οποίο βιώνεται το βάρος ή το σχήμα, υπέρμετρη επίδραση του βάρους ή του σχήματος του σώματος στην αυτοαξιολόγηση, ή άρνηση της σοβαρότητας του υπάρχοντος χαμηλού βάρους του σώματος.

Ø  Σε γυναίκες, μετά την εμμηναρχή, αμηνόρροια, δηλαδή απουσία τουλάχιστον τριών διαδοχικών εμμηνορρυσιακών κύκλων».

Η ψυχογενής ανορεξία θεωρείται μια «ειδική εκδήλωση οριακής διαταραχής προσωπικότητας, που η ψυχοπαθολογία της ανάγεται στη φάση της επαναπροσεγγίσεως που περιέγραψε η Μάλερ ή στην πρωκτική περίοδο της ψυχοσεξουαλικής εξελίξεως που περιέγραψε ο Φρόυντ» (Χαρτοκόλλης, 1991, σ. 145). Κύρια χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης ψυχοπαθολογίας είναι η έμμονη απασχόληση με το φαγητό, ενώ συχνά το άτομο ακολουθεί περιόδους νηστείας που συνοδεύονται από βουλιμία και πρόκληση εμετού. Μία από τις άμεσες επιπτώσεις είναι η διακοπή της έμμηνης ρήσης και η δυσκοιλιότητα, η οποία χρησιμοποιείται ως πρόφαση για τη συχνή χρήση καθαρτικών, που ουσιαστικά αποσκοπεί στην απώλεια βάρους. Σε μια πιο προχωρημένη κατάσταση ανορεξίας, το άτομο παρουσιάζει υπόταση, αναιμία, κρύο και ξερό δέρμα και βραδυκαρδία.

Συνήθως, οι σχετικές με την ανορεξία συμπεριφορές και πρακτικές που ακολουθούνται από το άτομο, γίνονται κρυφά, ενώ τα άτομα αυτά αρνούνται να γευματίσουν με την οικογένειά τους ή σε δημόσιους χώρους. Η ενασχόληση με το φαγητό παίρνει τη μορφή ιδεοληψίας, ενώ η διαταραχή αυτή πολλές φορές συνοδεύεται από κατάθλιψη, άγχος ή ιδεοψυχαναγκαστική συμπεριφορά. Κύρια χαρακτηριστικά των ατόμων με ψυχογενή ανορεξία είναι η μυστικοπάθεια, η άρνηση των συμπτωμάτων τους και η αντίσταση στη θεραπεία (Kaplan et al., 2000).

Ακόμη και μετά τη φανερή εκδήλωση της νόσου, το άτομο δεν παραδέχεται ότι έχει κάποιο πρόβλημα και αρνείται οποιαδήποτε βοήθεια. Βασικό χαρακτηριστικό της προσωπικότητάς του είναι μια παραμορφωμένη εικόνα που έχει για το σώμα του, ενώ συχνά κρύβονται και έντονα επιθετικά, μοχθηρά ή ζηλόφθονα συναισθήματα κυρίως απέναντι στη μητέρα, καθώς και τύψεις από τις οποίες το άτομο προσπαθεί να απαλλαγεί μέσα από αυτοκατηγορίες και αυτοτιμωρία. Επιπλέον, τυπικά χαρακτηριστικά του ατόμου είναι η υπερκινητικότητα και η υπερευαισθησία σε κάθε κριτική που του ασκείται, ακόμη και στις πιο απλές υποδείξεις ή παρατηρήσεις, όπου συνήθως αντιδρά με θυμό. Αν και δεν το δείχνει νιώθει άγχος, ανία, ή και μοναξιά, καθώς και αποτυχία (Kaplan et al., 2000. Χαρτοκόλλης, 1991).

Ψυχογενής βουλιμία

Τα κριτήρια όπως καθορίστηκαν από το DSM- IV (1996, σ.σ. 252- 253) για την ψυχογενή βουλιμία είναι τα εξής:

Ø  «Επανειλημμένα επεισόδια υπερφαγίας. Ένα επεισόδιο υπερφαγίας χαρακτηρίζεται από αμφότερα τα ακόλουθα:

Ø  Η κατανάλωση, σε μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο, μιας ποσότητας τροφής, η οποία είναι εμφανώς μεγαλύτερη από αυτήν που θα μπορούσαν να καταναλώσουν οι περισσότεροι άνθρωποι κατά τη διάρκειας της ίδιας χρονικής περιόδου και κάτω από όμοιες περιστάσεις.

Ø  Αίσθηση έλλειψης ελέγχου στην κατανάλωση τροφής κατά τη διάρκεια του επεισοδίου.

Ø  Επανειλημμένη απρόσφορη αντισταθμιστική συμπεριφορά προκειμένου να αποτραπεί η αύξηση βάρους, όπως αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, κακή χρήση καθαρτικών, διουρητικών ή άλλων φαρμάκων, νηστεία ή υπερβολική σωματική άσκηση.

Ø  Τόσο τα επεισόδια υπερφαγίας, όσο και η απρόσφορη αντισταθμιστική συμπεριφορά εμφανίζονται κατά μέσο όρο τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα για ένα διάστημα 3 μηνών.

Ø  Η αυτοαξιολόγηση επηρεάζεται υπέρμετρα από το σχήμα και το βάρος του σώματος.

Ø  Η διαταραχή δεν εμφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια επεισοδίων ψυχογενούς ανορεξίας».

Όπως φαίνεται και από την παραπάνω παρουσίαση των κριτηρίων, με βάση το DSM- IV, η ψυχογενής βουλιμία χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, αίσθηση έλλειψης ελέγχου ως προς την πρόσληψη τροφής, προκλητούς εμέτους, κατάχρηση καθαρτικών, νηστεία και υπερβολική άσκηση για αποτροπή της αύξησης του βάρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι έμετοι προκαλούνται κατά βούληση του ασθενούς, χωρίς καν τη χρήση του δακτύλου στο φάρυγγα. Συνήθως γίνεται κατανάλωση γλυκών και γενικά τροφίμων με πολλές θερμίδες, ενώ η πρόσληψη της τροφής γίνεται κρυφά και με μεγάλη ταχύτητα. Πρόκειται για ασθενείς που ανησυχούν έντονα για το πώς τους βλέπουν οι άλλοι και η πλειοψηφία των ασθενών με βουλιμία έχουν φυσιολογικό βάρος. Η ψυχογενής βουλιμία πολλές φορές συνοδεύεται από άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, όπως είναι οι διαταραχές της διάθεσης και του ελέγχου των παρορμήσεων. 

Αιτιοπαθογένεια- Επιδημιολογία

Οι υποθέσεις σχετικά με τα αίτια των διατροφικών διαταραχών εστιάζουν το ενδιαφέρον τους κυρίως στις συγκρούσεις που παρουσιάζονται κατά τη μεταβατική περίοδο της εφηβείας όπου το κορίτσι αλλάζει και γίνεται γυναίκα, ενώ άλλες επιστημονικές θεωρίες που μελετούν την ανάπτυξη των διαταραχών αυτών επικεντρώνονται στην επίδραση των ψυχολογικών παραγόντων σχετικά με το πόσο αβοήθητο και ανίκανο νιώθει το άτομο (Kaplan et al., 2000). Γενικά, η αιτιολογία των διατροφικών διαταραχών θα πρέπει να γίνει μέσα από μια πολυδιάστατη προσέγγιση, καθώς θα πρέπει να ληφθεί υπόψη μια ποικιλία βιολογικών και ψυχοκοινωνικών παραγόντων (Ward & Gowers, 2003).

Όσον αφορά τα αίτια που θεωρούνται ότι οδηγούν στην εμφάνιση της ψυχογενούς ανορεξίας είναι η εμπλοκή βιολογικών, κοινωνικών και ψυχολογικών παραγόντων. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης της ψυχογενούς ανορεξίας σε μονοζυγωτικούς από ότι σε διζυγωτικούς διδύμους, υπονοώντας την εμπλοκή γενετικών παραγόντων. Ωστόσο, σε αυτές τις περιπτώσεις λαμβάνεται υπόψη και θεωρείται ότι έχει σημαντικές επιδράσεις το κοινωνικό περιβάλλον μέσα στο οποίο μεγαλώνουν τα άτομα. Οι βιολογικοί παράγοντες που θεωρούνται υπεύθυνοι καθώς συμβάλλουν στη μείωση της πείνας είναι τα ενδογενή οπιούχα (Kaplan et al., 2000. Winchester & Collier, 2003).

Οι σημαντικότεροι κοινωνικοί παράγοντες είναι η ισχνότητα και η έντονη σωματική άσκηση που προβάλλονται και επιδοκιμάζονται, ενώ αποτελούν τα βασικά πρότυπα της εποχής μας. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις για την ύπαρξη διαταραγμένων σχέσεων με τους γονείς ή η ύπαρξη ενός ιστορικού κατάθλιψης στην οικογένεια. Τέλος, από την ψυχολογική και ψυχοδυναμική προσέγγιση, η ψυχογενής ανορεξία θεωρείται μια αντίδραση στις απαιτήσεις της κοινωνίας και του περιβάλλοντος. Πρόκειται για άτομα στα οποία απουσιάζει η αίσθηση αυτονομίας και ατομικότητας, ενώ οι ασθενείς αισθάνονται ότι οι γονείς ασκούν έλεγχο στα σώματά τους.  Από την ψυχοδυναμική άποψη, η ψυχογενής ανορεξία παρατηρήθηκε ότι προσβάλλει άτομα τα οποία δεν έχουν καταφέρει να χωριστούν ψυχολογικά από τις μητέρες τους (Kaplan et al., 2000).

Οι διατροφικές διαταραχές θα πρέπει να εξετάζονται μέσα στο κοινωνικό πλαίσιο στο οποίο εκδηλώνονται. Μέσα από μια φεμινιστική ερμηνεία η εικόνα του σώματος και οι διατροφικές διαταραχές φαίνεται πως δομούνται μέσα ένα ευρύτερο πλαίσιο, ενώ δίνονται ποικίλες ερμηνείες για την άρνηση της πρόσληψης τροφής και την εκδήλωση των διατροφικών διαταραχών στις δυτικές κοινωνίες. Η φύση των διατροφικών διαταραχών δεν προσδιορίζονται μόνο γενετικά και με βάση το φύλο, αλλά επηρεάζονται και οφείλονται και στη διαφοροποίηση της ισχύς και της δύναμης (Katzman & Lee, 1997).

Τα αίτια που οδηγούν το άτομο στην εμφάνιση ψυχογενούς βουλιμίας, αφορούν βιολογικούς, κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες και εν μέρει βρίσκονται σε αρμονία με τα αίτια που αναφέρθηκαν για την ψυχογενή ανορεξία. Αναφορικά με τους βιολογικούς παράγοντες, έχει προταθεί η σύνδεση της βουλιμίας με διάφορους νευροδιαβιβαστές, όπως η σεροτονίνη και η νοραδρεναλίνη. Όσον αφορά τους κοινωνικούς παράγοντες, φαίνεται πως πρόκειται για άτομα που προσπαθούν να ακολουθούν τις κοινωνικές επιταγές και να συμμορφώνονται με τις κοινωνικές πιέσεις. Το άτομο με βουλιμία έχει συνήθως λιγότερο στενές σχέσεις και με περισσότερες συγκρούσεις με την οικογένειά του από ότι το άτομο με ανορεξία, με βασικά χαρακτηριστικά την απόρριψη και την αδιαφορία εκ μέρους της οικογένειας. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με ψυχογενή ανορεξία, τα άτομα με ψυχογενή βουλιμία είναι, από την ψυχολογική σκοπιά, περισσότερο εξωστρεφή, θυμωμένα και παρορμητικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βουλιμία συνοδεύεται από κλεπτομανία, εξάρτηση από το αλκοόλ και συναισθηματική ευμεταβλητότητα (Kaplan et al., 2000).

                            

Βιβλιογραφία

DSM- IV. (1996). Διαγνωστικά Κριτήρια. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (2000). Ψυχιατρική (Τόμ. Β’). Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

Katzman, M.A., & Lee, S. (1997). Beyond body image: The integration of feminist and transcultural theories in the understanding of self starvation. International Journal of Eating Disorder, 22, 385- 394.

Ward, A., & Gowers, S. (2003). Attachment and childhood development. In J. Treasure, U. Schmidt & E. Van Furth (Eds), The Handbook of Eating Disorders (p.p. 103- 120). England: John Wiley & Sons.

Winchester, E., & Collier, D. (2003). Genetic aetiology of eating disorders and obesity. In J. Treasure, U. Schmidt & E. Van Furth (Eds), The Handbook of Eating Disorders (p.p. 35- 62). England: John Wiley & Sons.

Χαρτοκόλλης, Π. (1991). Εισαγωγή στην Ψυχιατρική. Αθήνα: Εκδόσεις Θεμέλιο.